Des constatations structurées,chaque facteur relié à une barrière.
Enquêtez avec la méthode que l’événement mérite : 5 pourquoi, Reason, HFACS, SHELL ou Tripod, chacune avec des constatations structurées plutôt qu’un essai en texte libre. Chaque facteur contributif renvoie à la barrière qu’il a mise en échec, et chaque constatation alimente une action corrective que vous pouvez suivre jusqu’à son efficacité.
Une constatation est structurée, et elle désigne une barrière.
La méthode donne une forme à l’enquête, de sorte que deux enquêteurs aboutissent à des constatations comparables. Chaque facteur contributif est relié à la barrière qu’il a mise en échec et à l’action qui la corrigera, pour que l’enquête se termine par de la prévention, pas par un rapport classé.
Les capacités, sur un seul dossier.
5 pourquoi, Reason, HFACS, SHELL et Tripod, choisies selon l’événement, et non imposées à chacun.
Les constatations sont des dossiers typés avec des responsables, pas des paragraphes. Comparables d’un enquêteur à l’autre et d’une année à l’autre.
Chaque facteur contributif renvoie à la barrière qu’il a mise en échec, pour que le registre des dangers apprenne de l’événement.
Chaque constatation génère une action corrective qui se clôture sur un contrôle d’efficacité signé, et non sur un plan écrit.
De vrais dossiers, une référence chacun.
Chaque dossier porte une référence stable et une source sur chaque champ. Rien n’est écrasé en silence, et la piste est le dossier.
La méthode s’adapte à l’événement, et non l’inverse
Les constatations sont des dossiers structurés, pas du texte libre
Chaque facteur contributif renvoie à une barrière
Une enquête se termine par une action corrective suivie
Il est relié au reste du graphe.
Les constatations sont des dossiers, pas de la prose.
Chaque facteur contributif renvoie à une barrière ou à une action dont quelqu’un peut être responsable. Une conclusion sur laquelle on ne peut pas agir n’est pas une constatation.
Le pourquoi figure au dossier. Le chapitre suivant est l’instrument qui l’avait vu venir un mois plus tôt, dans la dérive de l’indicateur.