Vraie MSP ou barres de tendance colorées :
lire la météo du risque.

Voir l’encadré au-dessus du sommaire. La suite de cet article explique pourquoi une tuile colorée n’est pas un signal, ce que calcule réellement la maîtrise statistique des procédés, les règles qui signalent un vrai changement et comment eAviora présente le résultat sous la forme d’une vue Météo du risque.

La plupart des tableaux de bord de sécurité affichent chaque indicateur sous forme de tuile : rouge, orange ou verte, souvent accompagnée d’une petite flèche vers le haut ou vers le bas. Cela paraît décisif. Le problème, c’est ce que la couleur signifie réellement. Une tuile rouge/orange/verte encode exactement deux faits : le chiffre a bougé, et la dernière valeur est au-dessus ou au-dessous d’une ligne fixe choisie par quelqu’un lors de la mise en place du tableau de bord.

Ce n’est pas un signal. C’est une comparaison avec une ligne arbitraire. Trois problèmes en découlent directement :

• Elle ne voit pas la variation normale. Tout indicateur fluctue d’un mois à l’autre. Un taux de remises de gaz qui oscille entre 3 et 7 pour mille atterrissages ne s’améliore pas les bons mois et ne se dégrade pas les mauvais : il varie, tout simplement. Une tuile colorée bascule entre le vert et l’orange au gré de cette fluctuation et fabrique une alarme là où il n’y en a pas.
• Le seuil est une supposition. Quelqu’un a choisi la ligne orange. Placez-la trop serrée et tous les indicateurs s’affolent ; placez-la trop lâche et une véritable dérive reste au vert pendant des mois. Dans un cas comme dans l’autre, la couleur reflète la ligne que quelqu’un a tracée, pas le comportement de l’exploitation.
• Elle masque la forme du changement. Un seul mauvais mois et six mois consécutifs qui glissent dans la même direction peuvent afficher la même couleur. L’un est du bruit ; l’autre est une véritable dérive de l’exploitation. La tuile ne peut pas les distinguer, et la personne qui la lit non plus.

Le résultat est un tableau que quelqu’un doit évaluer à l’œil et interpréter. Il vous dit qu’un chiffre a augmenté. Il ne vous dit pas si le changement est réel. C’est cette lacune que comble la véritable maîtrise statistique des procédés.

La maîtrise statistique des procédés (MSP) est une méthode établie de longue date pour distinguer la variation ordinaire d’un véritable changement dans ce qui est mesuré. Elle ne demande à personne de choisir une ligne. Elle construit la ligne à partir des données.

Pour chaque indicateur de performance de sécurité (SPI), une mesure quantifiable d’un aspect de la sécurité, comme les approches non stabilisées pour mille étapes, la MSP produit une carte de contrôle :

• Une ligne centrale : le niveau habituel de l’indicateur, calculé à partir de son propre historique. C’est ce à quoi ressemble la « normale » pour cet indicateur, et non un chiffre emprunté à un modèle.
• Des limites de contrôle supérieure et inférieure : les bornes de la variation normale, également calculées à partir des données propres à l’indicateur. Tant que l’indicateur reste à l’intérieur de ces limites et ne présente aucune série hors norme, l’exploitation se comporte comme elle l’a toujours fait.

L’intérêt des limites, c’est qu’elles sont méritées, et non supposées. Un indicateur qui présente une forte dispersion naturelle d’un mois à l’autre obtient des limites plus larges ; un indicateur stable obtient des limites plus serrées. La carte s’adapte au comportement réel de chaque indicateur, ce qu’un seuil de couleur fixe ne peut précisément pas faire.

Le Doc 9859 de l’OACI, le Manuel de gestion de la sécurité, oriente les exploitants vers ce type d’analyse justement parce qu’il supprime le débat sur l’endroit où tracer la ligne. Ce sont les données qui la tracent. La seule question qui reste est la bonne : l’indicateur est-il resté dans sa propre enveloppe normale, ou a-t-il réellement changé ?

eAviora calcule les limites de contrôle de chaque SPI à partir de vos propres données, et non d’un référentiel ou d’un seuil deviné, et c’est ce qui fait la différence entre un véritable signal de cause spéciale et une tuile colorée.

Une carte de contrôle seule n’est qu’une image. Ce qui la transforme en signal, c’est un ensemble fixe de tests appliqués à chaque nouveau mois, les règles de la Western Electric. Elles recherchent les motifs qui signifient « ce n’est plus le même processus », chacun étant une forme différente de changement réel plutôt que de bruit :

• Un point au-delà de la limite. Un seul mois tombe en dehors de la limite de contrôle supérieure ou inférieure. C’est le signal mensuel le plus fort : une valeur aussi extrême a très peu de chances d’être une variation ordinaire.
• Une série d’un seul côté. Plusieurs mois consécutifs se situent tous du même côté de la ligne centrale. Aucun mois pris isolément n’est alarmant, mais une série soutenue d’un côté traduit une exploitation qui dérive vers un nouveau niveau, le motif qu’une tuile colorée manque le plus souvent.
• Une tendance régulière. Une série de mois qui progressent dans la même direction, à la hausse ou à la baisse, mois après mois. Une montée constante est un mouvement réel, même lorsque chaque mois pris isolément semble encore dans les limites.
• Un regroupement près d’une limite. Plusieurs mois récents se resserrent près d’une limite de contrôle. L’indicateur glisse vers le bord de la normale : c’est une alerte précoce, avant qu’un point ne la franchisse réellement.

La discipline des règles est tout l’intérêt. Elles s’appliquent de la même façon chaque mois, à chaque indicateur, de sorte qu’un analyste n’a pas à plisser les yeux devant une carte pour décider au jugé si quelque chose cloche. Un seul mauvais mois qui n’est qu’une variation ne déclenche pas de règle de série ; une dérive discrète et soutenue qu’aucune tuile ne signalerait la déclenche. C’est la différence entre un chiffre qui augmente et un indicateur qui a réellement changé, un vrai signal de cause spéciale.

eAviora applique ces règles à chaque SPI conformément au Doc 9859 de l’OACI et les évalue chaque mois, de sorte que l’exploitation sait toujours quels indicateurs ont réellement bougé, et non lesquels se trouvent être de la mauvaise couleur ce mois-ci.

Une vraie MSP produit des signaux honnêtes, mais une liste des indicateurs ayant déclenché telle ou telle règle n’est pas la façon dont un responsable de la sécurité souhaite lire le risque. eAviora présente le résultat sous la forme de la Météo du risque (Risk Weather), une vue synoptique du risque de sécurité conçue pour être lue comme un pilote lit une carte météo.

Les pilotes lisent déjà la carte SIGWX : la carte du temps significatif qui montre, d’un coup d’œil, où se trouvent la turbulence et les phénomènes dangereux réels sur une région. Elle fonctionne parce qu’elle montre où regarder, et non une couleur sur chaque case de la carte. La Météo du risque reprend cette idée pour la sécurité :

• Elle fait ressortir les vrais changements. Parce que l’analyse sous-jacente est une véritable MSP, la vue met en avant les indicateurs où un signal de cause spéciale s’est réellement déclenché, et non la tuile qui est rouge à cause d’un seuil arbitraire.
• Elle se lit d’un coup d’œil, ce n’est pas un mur de tuiles. Comme une carte météo, elle donne une lecture synoptique des zones où la météo du risque est agitée et de celles où elle est calme, de sorte que le comité d’examen de la sécurité consacre son temps aux indicateurs qui ont bougé.
• Elle est lisible par un pilote, par conception. Tout l’intérêt d’emprunter la métaphore SIGWX est que les personnes qui font tourner l’exploitation peuvent la lire sans cours de statistique. Les mathématiques sont rigoureuses en dessous ; l’image au-dessus est familière.

Sous la vue se trouve la même bibliothèque de SPI évalués : un ensemble organisé de 516 indicateurs alignés sur l’OACI que vous activez par niveau de maturité et qu’eAviora évalue chaque mois avec de vraies cartes de contrôle. Une petite exploitation commence par un niveau qu’elle peut réellement assumer ; une exploitation mature utilise l’ensemble complet. Dans les deux cas, la Météo du risque montre la même chose : là où l’exploitation a réellement changé, avec une couleur méritée par les mathématiques plutôt que choisie à la main.

Les surfaces concernées : Analytique de la sécurité, module SGS. Consultez la bibliothèque de SPI pour compagnies aériennes ou écrivez-nous pour parler de votre exploitation.